Медреформа в Каменском: перестроиться на марше. Часть 2.
Проблема медицинской реформы в Каменском, как и в стране в целом, заключается в том, что эту отрасль нельзя остановить, исправить все недостатки и запустить заново. Каждый день тысячи каменчан обращаются на прием к врачу, делаются десятки операций, на вызовы выезжают бригады скорой помощи. Работникам отрасли приходится на ходу реформироваться и предоставлять медуслуги, что создает немало трудностей, в том числе организационных и тех, которые можно отнести к оценкам результатов реформы и работы отрасли.
Автор: Сергей Гузь.
(Продолжение. С первой частью «В Каменском новый этап медреформы: больницы возвращаются городу» можно ознакомиться по ссылке https://www.poglyad.info/2019/05/06/v-kamenskom-novyj-etap-medreformy-bolnitsy-vozvrashhayutsya-gorodu-chast-1/)
Краткий ход реформы: бесплатные медуслуги урежут, но обещают финансировать.
О медреформе написано много, но главная ее суть сводится к тому, что государство и министерство здравоохранения признают: они не в состоянии выполнить норму статьи 49 Конституции Украины, гарантирующую каждому бесплатную медицинскую помощь в коммунальных и государственных медучреждениях. На это, по их словам, нет денег ни в государственном, ни в местных бюджетах. Поэтому реформа отрасли будет заключаться в составлении списка гарантированных и финансируемых государством медицинских услуг, а также создании инфраструктуры, которая эти услуги будет оказывать и финансировать. За все остальное нам придется платить в большей или меньшей мере – это будет зависеть исключительно от щедрости правительства.
Сложность заключается в том, что до реформы не было ни списка гарантированных медуслуг, ни тарифов на их оказание, ни четкого понимания: сколько это будет стоить, в какие сроки придется вложиться и чем пожертвовать. Поэтому реформаторы сформулировали несколько ключевых целей, которые планируется достигнуть в ходе медреформы:
- Улучшить состояние здоровья населения, сосредоточив усилия на доступе к основным медицинским услугам и определении приоритетов в здравоохранении (например, сейчас один из таких приоритетов – вакцинация населения и борьба с эпидемией кори).
- Снизить уровень сверхвысоких (катастрофических) расходов граждан на медицинские услуги, сосредоточив ресурсы на предоставлении медуслуг, которые чаще всего ведут к непомерным расходам.
- Обеспечить справедливость распределения государственных ресурсов, выделяемых на здравоохранение.
- Повысить уровень прозрачности системы, чтобы пациенты понимали, какими медицинские услуги государство предоставляет бесплатно.
- Сосредоточить ресурсы на тех медуслугах, которые дают эффективный результат.
Сама медреформа разбита на несколько этапов и направлений: формирование гарантированных услуг, изменение финансовых потоков, изменение принципов закупки лекарств и медуслуг, формирование новых структур управления отраслью на всех уровнях.
Что касается интересов пациента, то на нынешнем этапе изменения его коснулись меньше всего: пока все реформы ограничиваются уровнем поликлиник. Прежде всего, пациентам нужно заключить договора с семейным врачом на медобслуживание. Без таких договоров уже в ближайшее время невозможно будет получить рецепт на бесплатные лекарства или направление к узкопрофильному специалисту на консультацию (например, для проведения УЗИ, кардиограммы и другие лабораторные исследования). На конец апреля в Каменском такие договора заключили только 71% населения.
Что касается государственного уровня, то здесь изменений гораздо больше.
Во-первых, создана Национальная служба здравоохранения Украины (похоже на британскую модель здравоохранения, о которой мы писали в первой части). Теперь эта служба будет управлять всеми финансовыми потоками внутри отрасли, заключать договора с медучреждениями, контролировать закупки лекарств и тому подобное. Полномочия этого органа определены специальным законом.
Во-вторых, полным ходом идет изменение принципов финансирования первичной медпомощи (на уровне поликлиник). Теперь семейные врачи и педиатры получают зарплату исключительно в зависимости от того, сколько пациентов они обслуживают (так называемый принцип «деньги идут за пациентом»).
В-третьих, на базе отдельных регионов и медучреждений проводятся расчеты тарифов на оказание медуслуг на так называемом вторичном уровне (больницы и услуги узкопрофильных специалистов). Так что в ближайшее время станет возможным запуск медреформы и на этом уровне.
В-четвертых, уже изменены принципы закупки лекарств за счет госбюджета, в том числе вакцин и материалов (для проведения операций за государственный счет, как, например, коронарное шунтирование). Впрочем, пока еще идут споры о том, насколько эти изменения были эффективно реализованы.
Меньше всего понимания о том, что будет происходить с реформированием тех медучреждений, которые находятся на балансе промышленных предприятий (МСЧ ДМК и ДКХЗ, например). Видимо, так как правительству не приходится тратиться на их содержание, то и переживать за их судьбу особо тоже не стоит. Пока известно только то, что эти медучреждения также смогут заключаться договора с Нацслубой здравоохранения и оказывать медуслуги, получая госфинансирование. Впрочем, как и любые другие частные клиники или врачи.
Чем болеют каменчане
Прежде, чем приступить к более детальному описанию медреформы непосредственно в Каменском, важно обратить внимание на то, чем мы болеем сегодня и в каких медицинских услугах нуждаемся. Разобраться в этом поможет развернутый отчет о состоянии медицины города, опубликованный на сайте горсовета управлением здравоохранения.
Мы живем в городе с крайне тяжелой экологической ситуацией и доходами населения ниже среднего уровня. Многие работают на промышленных предприятиях с вредными условиями труда, а нормы охраны труда часто не соблюдаются. Все эти факторы напрямую влияют на наше здоровье.
По последним данным численность населения города ежегодно сокращается примерно на 2 000 человек. Снова более чем вдвое смертность превышает рождаемость (15,4 против 7,1 на 1000 человек).
Распространение болезней составляет почти 21 000 на 10 000 населения, а заболеваемость около 6 000 на 10 000 населения. Всего за прошлый год в медучреждениях города пролечились более 154 000 жителей города – двое из трех.
В больницах города умерли чуть более 1000 человек (почти треть всех умерших в городе), четверть из них – в первые сутки пребывания в стационаре. Больные умирали больше всего на хирургических койках, в том числе гнойных, терапевтических, неврологических, туберкулезных, реанимационных и хосписных. Показатель летальности в 2018 году вырос почти на 10%.
Всего за прошлый год в больницах города были сделаны 13 000 операций. Больше всего гинекологических – 2276, из которых 70% – аборты. На втором месте операции на коже – 2019, дальше в порядке убывания: операции на органах пищеварения – 1602; костно-мышечной системе – 1361; ухе, горле, носе – 1245; органах зрения – 1117.
Среди недугов каменчан лидируют болезни сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и дыхания (вот вам и вредная экология + плохое питание и низкий социальный уровень жизнь – бедность). Медики отмечают рост заболеваемости гепатитом В и С, онкозаболеваний, ВИЧ-инфекции и СПИДа, болезней уха, кожи и других.
На начало года на учете в городе состояло почти 1000 больных ВИЧ-инфекцией, у трети из них диагностирован СПИД, у 10% ВИЧ сочетается с туберкулезом. Примерно каждому седьмому пациенту диагноз впервые был поставлен в прошлом году (143 случая). Медики обращают внимание, что в 55% ( 79 человек) новых случаев ВИЧ-инфекция передавалась половым путем, и только в 12% – через инъекции среди наркоманов. «Таким образом, основным путем заражения остается половой, что свидетельствует о выходе ВИЧ/СПИДа за пределы групп риска», – констатируют в отчете.
Ежегодно вследствие болезней около 700 каменчан получают инвалидность, из них связанных с профессиональной деятельностью или трудовыми увечьями – только 1-2%. Остальные – из-за тяжелых заболеваний или патологий. Причем 80% становятся инвалидами в допенсионном возрасте. На первом месте среди причин инвалидность жителей города до 39 лет (молодежи) – онкология, на втором – психические заболевания, на третьем – травмы и отравления. Тогда как в целом среди взрослого населения на втором месте – болезни системы кровообращения.
В отчете указано, что «высокий процент заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкологии в городе отображает тенденцию высокоразвитых стран и связан с увеличением психоэмоциональных нагрузок, гиподинамией и другим негативным воздействием урбанизации с одной стороны, а с другой – улучшением диагностики благодаря внедрению целого комплекса обязательных профилактических мероприятий».
Проблемы диагностики и кадров
Впрочем, с самой диагностикой и профилактикой тоже не все так хорошо. В последние годы действительно закупается много нового диагностического оборудования, но вот качество диагностики вызывает вопросы. Яркой иллюстрацией может служить диагностирование онкозаболеваний, туберкулеза и ряда других опасных заболеваний, которые приводят впоследствии к катастрофическим расходам на лечение.
Например, план профилактического выявления туберкулеза у детей выполнен в 2018 году только на 50%, тогда как среди взрослых аналогичный план выполнен на 87%. Для проведения туберкулинодиагностики (у детей) в прошлом году за счет местного бюджета закупили более 60 000 доз туберкулина. Как оказалось, план по детям не выполнили из-за отсутствия поставок туберкулина в течении всего года. В итоге его остаток составил почти 40 000 доз. К счастью, медики утверждают, что с его хранением нет проблем.
Не смотря на высокий уровень онкологических заболеваний и закупку нового диагностического оборудования, выявление онкологии во время профосмотров составляет всего 17,3% случаев из всех выявленных больных (при среднем показателе по Украине – 26,4%). Больше всего онкобольных при профосмотрах выявляют в МСЧ №8 – около половины всех случаев. Всего за прошлый год у 118 пациентов рак впервые выявили уже на 4-й стадии заболевания, когда эффективное лечение практически невозможно.
Низкое выявление заболеваний во время профосмотров можно объяснить несколькими причинами.
Во-первых, липовыми профсомотрами – это когда нужная справка просто покупается у врача. Такая практика весьма распространена среди многих работников бюджетной сферы, особенно в образовании (часто их покупают просто в складчину), а также в коммерческом секторе торговли и общественного питания.
Во-вторых, дефицитом специалистов, которые могли бы выявлять заболевания. Например, в отчете за 2018 год указано, что значительная часть диагностического оборудования работает с большой недогрузкой.
Не секрет, что еще в прошлом году за диагностику часто приходилось доплачивать в разные «фонды». Это также могло влиять на количество обследований. Но, главная причина, все-таки, в дефиците специалистов.
Например, в городе 11 флюрографических аппаратов. В прошлом году нагрузка на 1 аппарат составляла 7346 обследований в год, что вдвое ниже, чем в среднем по городам области. Нагрузка на 1 аппарат УЗИ (всего их 16) – 5463 обследования в год, что на 40% ниже, чем по области. Количество УЗИ-обследований составляет 2500 на 10 000 населения – самый низкий показатель по области (средний – 3993 обследования на 10 000 населения). 17 эндоскопических аппаратов также работают с нагрузкой вдвое меньше, чем в среднем по городам области. При этом количество обследований, выполненных одним врачом-эндоскопистом выше, чем по области.
Здесь мы подбираемся к главной проблеме – кадровой. Укомплектованность врачами-эндокринологами – 55%, рентгенологами – 60%, врачами-лаборантами – 30%, врачами приемных отделений – 30%, наркологами – 32 %. Остальными врачами на уровне 66-70%. Всего в городе не хватает примерно 200 врачей, в основном узких специалистов. Поэтому мы можем иметь много хорошего диагностического оборудования, но если некомплект врачей, то и оборудование будет недогружено, и диагностика будет хромать.
И ладно бы узких специалистов не хватало. У нас всего 58% от необходимого количества врачей общей практики и семейных врачей – некомплект составляет 60 человек, а это примерно 120 000 населения, которым они должны были бы ежедневно предоставлять медицинские услуги.
Вот теперь можно перейти к заключительной части нашей трилогии о том, как в Каменском проходит медицинская реформа.
(Окончание следует).
