Медреформа в Каменском: перестроиться на марше. Часть 2.

Проблема медицинской реформы в Каменском, как и в стране в целом, заключается в том, что эту отрасль нельзя остановить, исправить все недостатки и запустить заново. Каждый день тысячи каменчан обращаются на прием к врачу, делаются десятки операций, на вызовы выезжают бригады скорой помощи. Работникам отрасли приходится на ходу реформироваться и предоставлять медуслуги, что создает немало трудностей, в том числе организационных и тех, которые можно отнести к оценкам результатов реформы и работы отрасли.

Автор: Сергей Гузь.

(Продолжение. С первой частью «В Каменском новый этап медреформы: больницы возвращаются городу» можно ознакомиться по ссылке https://www.poglyad.info/2019/05/06/v-kamenskom-novyj-etap-medreformy-bolnitsy-vozvrashhayutsya-gorodu-chast-1/)

Краткий ход реформы: бесплатные медуслуги урежут, но обещают финансировать.

О медреформе написано много, но главная ее суть сводится к тому, что государство и министерство здравоохранения признают: они не в состоянии выполнить норму статьи 49 Конституции Украины, гарантирующую каждому бесплатную медицинскую помощь в коммунальных и государственных медучреждениях. На это, по их словам, нет денег ни в государственном, ни в местных бюджетах. Поэтому реформа отрасли будет заключаться в составлении списка гарантированных и финансируемых государством медицинских услуг, а также создании инфраструктуры, которая эти услуги будет оказывать и финансировать. За все остальное нам придется платить в большей или меньшей мере – это будет зависеть исключительно от щедрости правительства.

Сложность заключается в том, что до реформы не было ни списка гарантированных медуслуг, ни тарифов на их оказание, ни четкого понимания: сколько это будет стоить, в какие сроки придется вложиться и чем пожертвовать. Поэтому реформаторы сформулировали несколько ключевых целей, которые планируется достигнуть в ходе медреформы:

  1. Улучшить состояние здоровья населения, сосредоточив усилия на доступе к основным медицинским услугам и определении приоритетов в здравоохранении (например, сейчас один из таких приоритетов – вакцинация населения и борьба с эпидемией кори).
  2. Снизить уровень сверхвысоких (катастрофических) расходов граждан на медицинские услуги, сосредоточив ресурсы на предоставлении медуслуг, которые чаще всего ведут к непомерным расходам.
  3. Обеспечить справедливость распределения государственных ресурсов, выделяемых на здравоохранение.
  4. Повысить уровень прозрачности системы, чтобы пациенты понимали, какими медицинские услуги государство предоставляет бесплатно.
  5. Сосредоточить ресурсы на тех медуслугах, которые дают эффективный результат.

Сама медреформа разбита на несколько этапов и направлений: формирование гарантированных услуг, изменение финансовых потоков, изменение принципов закупки лекарств и медуслуг, формирование новых структур управления отраслью  на всех уровнях.

Что касается интересов пациента, то на нынешнем этапе изменения его коснулись меньше всего: пока все реформы ограничиваются уровнем поликлиник. Прежде всего, пациентам нужно заключить договора с семейным врачом на медобслуживание. Без таких договоров уже в ближайшее время невозможно будет получить рецепт на бесплатные лекарства или направление к узкопрофильному специалисту на консультацию (например, для проведения УЗИ, кардиограммы и другие лабораторные исследования). На конец апреля в Каменском такие договора заключили только 71% населения.

Что касается государственного уровня, то здесь изменений гораздо больше.

Во-первых, создана Национальная служба здравоохранения Украины (похоже на британскую модель здравоохранения, о которой мы писали в первой части). Теперь эта служба будет управлять всеми финансовыми потоками внутри отрасли, заключать договора с медучреждениями, контролировать закупки лекарств и тому подобное. Полномочия этого органа определены специальным законом.

Во-вторых, полным ходом идет изменение принципов финансирования первичной медпомощи (на уровне поликлиник). Теперь семейные врачи и педиатры получают зарплату исключительно в зависимости от того, сколько пациентов они обслуживают (так называемый принцип «деньги идут за пациентом»).

В-третьих, на базе отдельных регионов и медучреждений проводятся расчеты тарифов на оказание медуслуг на так называемом вторичном уровне (больницы и услуги узкопрофильных специалистов). Так что в ближайшее время станет возможным запуск медреформы и на этом уровне.

В-четвертых, уже изменены принципы закупки лекарств за счет госбюджета, в том числе вакцин и материалов (для проведения операций за государственный счет, как, например, коронарное шунтирование). Впрочем, пока еще идут споры о том, насколько эти изменения были эффективно реализованы.

Меньше всего понимания о том, что будет происходить с реформированием тех медучреждений, которые находятся на балансе промышленных предприятий (МСЧ ДМК и ДКХЗ, например). Видимо, так как правительству не приходится тратиться на их содержание, то и переживать за их судьбу особо тоже не стоит. Пока известно только то, что эти медучреждения также смогут заключаться договора с Нацслубой здравоохранения и оказывать медуслуги, получая госфинансирование. Впрочем, как и любые другие частные клиники или врачи.

Чем болеют каменчане

Прежде, чем приступить к более детальному описанию медреформы непосредственно в Каменском, важно обратить внимание на то, чем мы болеем сегодня и в каких медицинских услугах нуждаемся. Разобраться в этом поможет развернутый отчет о состоянии медицины города, опубликованный на сайте горсовета управлением здравоохранения.

Мы живем в городе с крайне тяжелой экологической ситуацией и доходами населения ниже среднего уровня. Многие работают на промышленных предприятиях с вредными условиями труда, а нормы охраны труда часто не соблюдаются. Все эти факторы напрямую влияют на наше здоровье.

По последним данным численность населения города ежегодно сокращается примерно на 2 000 человек. Снова более чем вдвое смертность превышает рождаемость (15,4 против 7,1 на 1000 человек).

Распространение болезней составляет почти 21 000 на 10 000 населения, а заболеваемость около 6 000 на 10 000 населения. Всего за прошлый год в медучреждениях города пролечились более 154 000 жителей города – двое из трех.

В больницах города умерли чуть более 1000 человек (почти треть всех умерших в городе), четверть из них – в первые сутки пребывания в стационаре. Больные умирали больше всего на хирургических койках, в том числе  гнойных, терапевтических, неврологических, туберкулезных, реанимационных и хосписных. Показатель летальности в 2018 году вырос почти на 10%.

Всего за прошлый год в больницах города были сделаны 13 000 операций. Больше всего гинекологических – 2276, из которых 70% — аборты. На втором месте операции на коже – 2019, дальше в порядке убывания: операции на органах пищеварения – 1602; костно-мышечной системе – 1361; ухе, горле, носе – 1245; органах зрения – 1117.

Среди недугов каменчан лидируют болезни сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и дыхания (вот вам и вредная экология + плохое питание и низкий социальный уровень жизнь – бедность). Медики отмечают рост заболеваемости гепатитом В и С, онкозаболеваний, ВИЧ-инфекции и СПИДа, болезней уха, кожи и других.

На начало года на учете в городе состояло почти 1000 больных ВИЧ-инфекцией, у трети из них диагностирован СПИД, у 10% ВИЧ сочетается с туберкулезом. Примерно каждому седьмому  пациенту диагноз впервые был поставлен в прошлом году (143 случая). Медики обращают внимание, что в 55% ( 79 человек) новых случаев ВИЧ-инфекция передавалась половым путем, и только в 12% — через инъекции среди наркоманов. «Таким образом, основным путем заражения остается половой, что свидетельствует о выходе ВИЧ/СПИДа за пределы групп риска», — констатируют в отчете.

Ежегодно вследствие болезней около 700 каменчан получают инвалидность, из них связанных с профессиональной деятельностью или трудовыми увечьями – только 1-2%. Остальные – из-за тяжелых заболеваний или патологий. Причем 80% становятся инвалидами в допенсионном возрасте. На первом месте среди причин инвалидность жителей города до 39 лет (молодежи) – онкология, на втором – психические заболевания, на третьем – травмы и отравления. Тогда как в целом среди взрослого населения на втором месте – болезни системы кровообращения.

В отчете указано, что «высокий процент заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкологии в городе отображает тенденцию высокоразвитых стран и связан с увеличением психоэмоциональных нагрузок,  гиподинамией и другим негативным воздействием урбанизации с одной стороны, а с другой – улучшением диагностики благодаря внедрению целого комплекса обязательных профилактических мероприятий».

Проблемы диагностики и кадров

Впрочем, с самой диагностикой и профилактикой тоже не все так хорошо. В последние годы действительно закупается много нового диагностического оборудования, но вот качество диагностики вызывает вопросы. Яркой иллюстрацией может служить диагностирование онкозаболеваний, туберкулеза и ряда других опасных заболеваний, которые приводят впоследствии к катастрофическим расходам на лечение.

Например, план профилактического выявления туберкулеза у детей выполнен в 2018 году только на 50%, тогда как среди взрослых аналогичный план выполнен на 87%. Для проведения туберкулинодиагностики (у детей) в прошлом году за счет местного бюджета закупили более 60 000 доз туберкулина. Как оказалось, план по детям не выполнили из-за отсутствия поставок туберкулина в течении всего года. В итоге его остаток составил почти 40 000 доз. К счастью, медики утверждают, что с его хранением нет проблем.

Не смотря на высокий уровень онкологических заболеваний и закупку нового диагностического оборудования, выявление онкологии во время профосмотров составляет всего 17,3% случаев из всех выявленных больных (при среднем показателе по Украине – 26,4%). Больше всего онкобольных при профосмотрах выявляют в МСЧ №8 – около половины всех случаев.  Всего за прошлый год у 118 пациентов рак впервые выявили уже на 4-й стадии заболевания, когда эффективное лечение практически невозможно.

Низкое выявление заболеваний во время профосмотров можно объяснить несколькими причинами.

Во-первых, липовыми профсомотрами – это когда нужная справка просто покупается у врача. Такая практика весьма распространена среди многих работников бюджетной сферы, особенно в образовании (часто их покупают просто в складчину), а также в коммерческом секторе торговли и общественного питания.

Во-вторых, дефицитом специалистов, которые могли бы выявлять заболевания. Например, в отчете за 2018 год указано, что значительная часть диагностического оборудования работает с большой недогрузкой.

Не секрет, что еще в прошлом году за диагностику часто приходилось доплачивать в разные «фонды». Это также могло влиять на количество обследований. Но, главная причина, все-таки, в дефиците специалистов.

Например, в городе 11 флюрографических аппаратов. В прошлом году нагрузка на 1 аппарат составляла 7346 обследований в год, что вдвое ниже, чем в среднем по городам области. Нагрузка на 1 аппарат УЗИ (всего их 16) – 5463 обследования в год, что на 40% ниже, чем по области. Количество УЗИ-обследований составляет 2500 на 10 000 населения – самый низкий показатель по области (средний – 3993 обследования на 10 000 населения). 17 эндоскопических аппаратов также работают с нагрузкой вдвое меньше, чем в среднем по городам области. При этом количество обследований, выполненных одним врачом-эндоскопистом выше, чем по области.

Здесь мы подбираемся к главной проблеме – кадровой. Укомплектованность врачами-эндокринологами – 55%, рентгенологами – 60%, врачами-лаборантами – 30%, врачами приемных отделений – 30%, наркологами – 32 %. Остальными врачами на уровне 66-70%. Всего в городе не хватает примерно 200 врачей, в основном узких специалистов. Поэтому мы можем иметь много хорошего диагностического оборудования, но если некомплект врачей, то и оборудование будет недогружено, и диагностика будет хромать.

И ладно бы узких специалистов не хватало. У нас всего 58% от необходимого количества врачей общей практики и семейных врачей – некомплект составляет 60 человек, а это примерно 120 000 населения, которым они должны были бы ежедневно предоставлять медицинские услуги.

Вот теперь можно перейти к заключительной части нашей трилогии о том, как в Каменском проходит медицинская реформа.

(Окончание следует).